养老机构康复服务规范
目 次
前言
1 范围
2 规范性引用文件
3 术语和定义
4 基本要求
4.1 机构要求
4.2 人员要求
4.3 设施设备要求
4.4 环境要求
5 服务流程
5.1 接待咨询
5.2 老年人能力和康复评估
5.3 方案制定
5.4 康复实施
5.5 总结及建议
6 服务内容与要求
6.1 康复训练
6.2 心理疏导
6.3 物理因子治疗
6.4 康复照护
6.5 康复辅助器具配置
6.6 知识普及
6.7 咨询转介
7 服务评价与改进
7.1 服务评价
7.2 服务改进
参考文献
前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由中华人民共和国民政部提出。
本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。
本文件起草单位：中国康复研究中心、中国社会福利与养老服务协会、民政部社会福利中心、苏州市社会福利总院、天津市养老院、首都医科大学康复医学院、北京博爱医院。
本文件主要起草人：李建军、刘松怀、高峰、杜晓霞、冯晓丽、雷洋、张陆、孙兆元、高文钑。
1 范围
本文件规定了养老机构康复服务的基本要求、服务流程、服务内容与要求和服务评价与改进。 本文件适用于养老机构为老年人提供的康复服务活动。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。
GB 3096-2008 声环境质量标准
GB/T 16432 康复辅助器具 分类和术语
GB/T 18883 室内空气质量标准
GB 24436 康复训练器械安全通用要求
GB 38600 养老机构服务安全基本规范
GB/T 42195 老年人能力评估规范
GB 50034 建筑照明设计规范
GB 50763 无障碍设计规范
JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准
MZ/T 131 养老服务常用图形符号及标志
MZ/T 174 养老机构康复辅助器具基本配置
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1 康复服务 rehabilitation service
采用科学方法、设施和设备，消除或减轻病、伤、残者老年人身心、社会功能障碍，达到和保持老年人生理、智力、精神和社会功能的活动。
[来源：GB/T 37276-2018，3.7]
4 基本要求
4.1 机构要求
4.1.1 应建立与康复服务相关的规章制度，包括但不限于：
a) 康复服务评估制度；
b) 康复服务操作规程；
c) 康复服务案例讨论制度；
d) 康复服务效果评价与改进制度；
e) 人员管理制度；
f) 保密制度；
g) 档案管理制度；
h) 康复服务信息管理制度；
i) 投诉处置制度；
j) 安全应急预案。
4.1.2 应有与康复服务相适应的固定场所、设施设备。
4.1.3 应配备与康复服务相适应的康复服务人员，定期对康复服务人员进行培训。
4.1.4 应对康复服务安全风险进行识别与评估，服务安全应符合 GB 38600 的要求。
4.2 人员要求
4.2.1 康复服务人员主要包括康复医师、老年人能力评估人员、康复治疗师（士）、康复护师（士）、 养老护理员、心理咨询人员和社会工作者。
4.2.2 康复医师应具备国家执业医师资格证书，具有康复医疗相关工作经验。负责康复诊疗和康复方案、康复评估并通知康复相关人员组织实施。
4.2.3 老年人能力评估人员应具有为老年人能力评估的工作能力。老年人能力评估人员主要负责养老机构老年人能力评估的具体实施。
4.2.4 康复治疗师（士）应具有康复治疗相关工作经验。负责康复评估和训练。
4.2.5 康复护师（士）应接受康复护理理论与技能的培训，能对老年人提供康复护理服务。负责康复护理和宣教，辅助康复训练。
4.2.6 养老护理员应经过专业培训并考核合格，具有康复护理相关工作经验。负责养老照护和辅助老年人日常康复训练。
4.2.7 心理咨询人员应具有心理咨询培训经历和相关工作经验。负责心理健康宣教、评估老人心理问题和提供心理支持。
4.2.8 社会工作者宜具有相关资格证书，具有为老年人服务的工作经验。负责老年人健康宣教、开展团体康复活动和提供心理支持。
4.2.9 康复服务人员应尊重并保护老年人隐私，尊重老年人的民族、文化及信仰，掌握与老年人沟通的技巧，掌握相关康复基础知识和技能，具备康复服务和现场应急处置的能力。
4.3 设施设备要求
4.3.1 养老机构宜配备与康复服务功能相匹配的康复器械与设备。康复器械的安全应符合 GB 24436 的要求。
4.3.2 养老机构宜配备的康复器械与设备，包括但不限于：
a) 康复评定设备，主要包括：运动功能评定、肌力和关节活动度评定、平衡功能评定、认知功能评定设备等；
b) 物理治疗器械，主要包括：步行训练类、平衡增强类、肌力增强类、运动控制能力训练器械等；
c) 作业治疗器械，主要包括： 日常生活活动作业训练、手功能作业训练设备等；
d) 物理因子治疗设备，主要包括： 电疗、超声波治疗、功能性电刺激等；
e) 认知康复设备，主要包括：认知评估、认知训练等；
f) 语言康复设备，主要包括：语言交流训练系统，吞咽训练设备等；
g) 心理康复设备，主要包括：心理评估、沙盘、音乐播放设备等。
4.3.3 运动康复器械的配置不宜少于 2 种，作业康复器械的配置不宜少于 2 种。
4.3.4 应定期对康复器械与设备进行维护和保养，保持性能完好，安全使用。
4.4 环境要求
4.4.1 建筑设计布局应科学合理，符合 JGJ 450 的要求。无障碍设计应符合 GB 50763 的要求。公共区域应设有明显标志，图形符号与标志的使用和设置应符合 MZ/T 131 的要求。
4.4.2 康复服务场所包括但不限于：
a) 认知康复空间；
b) 文体康复空间；
c) 运动治疗康复空间；
d) 作业治疗康复空间；
e) 疗愈性康复景观；
f) 康复治疗师（士）办公、休息的空间。
4.4.3 康复空间的布置应合理，温馨、舒适，空气质量应符合 GB/T 18883 的要求，灯光照明度应符合 GB 50034 的要求，温度不应低于 20℃ , 噪声应符合 GB 3096-2008 中 0 类的要求。
4.4.4 康复空间室内地面应防滑、平整，墙壁边角和家具应钝化处理。
4.4.5 康复空间应适应不同康复器械的布置需求，康复器械布置合理，无安全隐患，方便乘坐轮椅的老年人接近和使用各类康复器械。
5 服务流程
5.1 接待咨询
养老机构应接受老年人的咨询，了解老年人基本需求、记录老年人基本情况、介绍提供的康复服务内容。
5.2 老年人能力和康复评估
5.2.1 提供康复服务前，康复服务人员应按老年人的康复需求，按照 GB/T 42195 对老年人身心功能受限水平和自理能力进行初次评估，确定老年人功能障碍程度，制定功能康复的目标、措施和计划。
5.2.2 康复评估应根据专业评估要求进行。
5.3 方案制定
5.3.1 评估完成后，康复服务人员应根据评估结果，与老年人及其监护人共同制定康复方案。
5.3.2 康复方案包括：康复预期目标，康复训练的内容、强度和时长等。
5.3.3 康复训练方案应由老年人或其监护人签字后实施。
5.4 康复实施
5.4.1 康复服务人员应按照老年人的康复计划和实施方案的具体要求，结合老年人的身体状况，提供康复服务，并做好服务过程中的各项记录。
5.4.2 在老年人接受康复服务后 1 个月～2 个月或在康复中期，康复服务人员宜对康复服务的内容、方法和效果进行阶段性评估或中期评估。
5.4.3 服务过程中，应观察老年人的身体和情绪变化，出现异常情况，应停止服务。
5.4.4 终止康复服务时，康复服务人员应依据阶段性康复评估的结果，对整体康复服务进行小结或末次评估。
5.5 总结及建议
应定期对老年人的康复效果进行总结、分析，并根据老年人的阶段性康复效果，给出进一步康复建议或转介服务建议等。
6 服务内容与要求
6.1 康复训练
6.1.1 运动功能训练
6.1.1.1 康复医师和康复治疗师（士）应对接受运动功能康复训练的老年人进行功能评定，确定康复训练项目，设计运动量和运动时间。
6.1.1.2 养老护理员在康复治疗师（士）的指导下，依据康复计划，借助步行器、拐杖、轮椅等康复运动辅助器械，协助老年人进行以下运动功能的训练：
a) 步行训练：选择安全、无障碍的环境，按照手杖步行、独立步行、上下楼梯训练等方式；
b) 平衡训练：协助老年人从前面、后面、侧面或在对角线的方向上推拉，达到或接近失衡点；
c) 肌力训练：通过主动运动、抗阻运动、主动辅助运动等形式；
d) 协调性训练：选择坐位的平衡、膝手位的平衡、跪位平衡、单膝立位平衡、立位平衡等方式；
e) 转移训练：选择符合康复目的和护理需求的体位和方式，体位转移应轻稳、协调，充分发挥身体残存功能。
6.1.2 生活能力训练
6.1.2.1 穿衣训练
6.1.2.1.1 养老护理员应协助老年人选择宽松、舒适、方便穿脱的衣物进行穿衣训练。穿衣训练时应按照先脱后穿的顺序进行。
6.1.2.1.2 单侧偏瘫的老年人穿着开襟的衣服时，应先穿患肢，再穿健肢；脱衣时应先脱健肢，再脱患肢。
6.1.2.2 洗漱训练
6.1.2.2.1 养老护理员应在老年人进行洗漱训练前，解释清楚训练的内容、 目的、意义、要求，取得老年人的理解和配合，争取做到老年人主动完成。
6.1.2.2.2 对不能自理的老年人，养老护理员应协助进行洗浴及每天定时清洁口腔、皮肤，保持头发清洁。
6.1.2.3 进食训练
6.1.2.3.1 养老护理员应协助老年人调整合理的进食体位，选择合理的食物种类和专用饮食器具，鼓励老年人借助特殊进食器具自主进食，并指导老年人学习使用专用器具。
6.1.2.3.2 养老护理员应协助不能自主进食的老年人完成进食。
6.1.2.4 排泄训练
6.1.2.4.1 养老护理员应辅助老年人进行肠道护理和膀胱功能训练。
6.1.2.4.2 养老护理员应对老年人排泄出现的窘迫、焦虑等不良情绪及时安慰，协助完成功能训练。
6.1.2.4.3 养老护理员应鼓励老年人借助辅助器具或润滑剂自主完成功能训练。
6.1.3 认知功能训练
6.1.3.1 康复医师可根据老年人认知功能障碍的实际情况，制定康复训练计划，由康复治疗师（士）、 养老护理员或社会工作者协助老年人开展认知障碍康复训练。
6.1.3.2 养老护理员、社会工作者应与老年人交谈对话或借助图片，通过游戏或利用生活场景，训练老年人的分析、判断、推理、计算、语言等能力，调动老年人大脑残存功能，协助老年人开展知觉、记忆、注意力、思维和想象等认知功能的训练。
6.1.4 言语功能训练
对于存在语言障碍的老年人，养老护理员、社会工作者应设定更接近于实际生活的模拟环境，鼓励老年人自发交流。通过对话、跟读等各种方式，促进老年人言语功能的维持。
6.1.5 社会交往功能训练
养老护理员、社会工作者应通过参加外出参观等各种活动，维持服务对象的社会交往功能。
6.2 心理疏导
6.2.1 心理咨询人员、社会工作者应对存在心理问题或困扰的老年人，进行心理疏导。
6.2.2 心理疏导内容主要包括焦虑、抑郁、恐惧、孤独情绪和睡眠障碍的调整，心理创伤的处理，健康心态的培养，人际沟通和社会适应性的辅导等。
6.3 物理因子治疗
6.3.1 康复医师应按照 GB/T 42195 的要求对老年人进行评估，制定物理因子治疗方案，根据老年人身体情况，选择不同的物理因子治疗。
6.3.2 治疗时，康复服务人员应观察老年人身体和情绪变化，出现异常反应，应停止治疗。
6.4 康复照护
6.4.1 康复服务人员应鼓励老年人参与康复活动，树立康复信心。
6.4.2 养老护理员应在老年人康复治疗、康复训练或康复活动过程中给予生活照料或生活护理方面的帮助，如时间安排、衣着准备、转移与移动设备准备、辅助器具准备等。
6.4.3 康复服务人员应对老年人进行饮食指导。
6.4.4 老年人康复过程中，应有专人看护和指导，如突发意外，应立即终止康复服务并报告， 由医护人员进行诊断和救治。
6.4.5 康复过程中，养老护理员应协助老年人进行体位转移与移动。
6.5 康复辅助器具配置
6.5.1 养老机构宜按 MZ/T 174 的要求配备老年人常用的康复辅助器具，如轮椅、助行器具等。
6.5.2 养老机构应根据老年人的需求和功能状态，按 GB/T 16432 的要求，提供康复辅助器具的适配和使用指导，康复辅助器具包括但不限于：
a) 移动类康复辅助器具，主要包括：助行、移动、矫形器；
b) 日常生活类康复辅助器具，主要包括： 日常生活自助器具、失禁用品；
c) 信息交流类康复辅助器具，主要包括：助听、助视；
d) 防止并发症康复辅助器具，主要包括：防褥疮用品。
6.5.3 可根据老年人对康复辅助器具的需求，协调有关部门和机构，提供相关政策及信息。
6.5.4 康复辅助器具使用前，康复服务人员应协助老年人检查所用康复辅助器具的完好性，指导老年人按照使用说明进行操作。
6.5.5 康复辅助器具使用过程中，康复服务人员应密切关注老年人的身体状况，预防拉伤、骨折、跌倒等二次伤害和促发疾病的风险。
6.5.6 康复辅助器具使用完成后，服务人员应进行清洁、消毒、整理，收放，便于下次使用。
6.6 知识普及
6.6.1 应为有康复需求的老年人提供康复知识普及。
6.6.2 康复知识普及宜采取讲座、案例分析、实地讨论等方式。
6.6.3 康复知识普及的内容宜包括：疾病预防、慢性病健康管理，康复训练运动强度、频率和方式， 适应症、禁忌症等。
6.6.4 康复知识普及过程中，康复服务人员应了解老年人对康复服务的需求和疑问，讲解和答疑时应考虑到老年人认知水平和理解能力。
6.6.5 康复知识普及完成后，康复服务人员应向老年人了解效果和建议，并做好记录。
6.7 咨询转介
6.7.1 养老机构应根据老年人功能状况和康复需求变化，提供医疗、生活照护等咨询转介服务。
6.7.2 康复服务人员应掌握康复服务的相关政策、服务机构等咨询转介的资源信息。
6.7.3 养老机构应做好咨询转介后的随访服务。
6.7.4 养老机构宜配备老年人常用的辅助器具，如轮椅、助行器具等。
7 服务评价与改进
7.1 服务评价
7.1.1 应建立与服务内容相对应的服务评价机制，设置服务质量检查小组，制定康复服务质量检查方案、程序和要求，配备专兼职的服务质量检查人员，对康复服务现场和记录进行检查或抽查。
7.1.2 应建立老年人及其监护人满意度评价机制，采用多种形式听取老年人及其监护人对康复服务的建议或意见，服务满意度调查每年不少于 1 次。
7.2 服务改进
应对出现的康复服务质量问题进行纠正，分析产生的原因，提出整改措施，适时修改或重新制定康复服务方案，跟踪整改措施的落实，评价整改效果，并再次检查，持续改进康复服务质量。
参考文献
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[2] 冯晓丽,李建军.老年康复训练师实务培训[M],中国社会出版社,2014.
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[4] 卓大宏.中国康复医学[M],华夏出版社,2003.
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[9] 全国卫生专业技术资格考试用书专家委员会.康复医学与治疗技术.北京： 人民卫生出版 社,2019.
[10] 陈爱萍,谢家兴.实用康复护理学.北京：中国医药科技出版社,2018.
