经济困难失能老年人集中照护服务三方协议书
甲方（养老机构）： （以下简称甲方）
乙方（入住老年人）： （以下简称乙方）
乙方监护人：
（乙方监护人为自然人）姓名: （乙方监护人为单位）单位名称
丙方（乡镇、街道）： （以下简称丙方）
根据《养老机构管理办法》(中华人民共和国民政部令第 66 号)《湖南省民政厅 湖南省财政厅关于做好经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知》（湘民发〔2024〕13 号）等法规和文件通知要求，为切实做好经济困难失能老年人集中照护服务工作，维护服务对象合法权益，经甲、乙、丙三方协商，就乙方入住甲方事宜，签订如下协议：
一、甲方的权利和义务
1.乙方为经济困难失能老年人，甲方为乙方按全失能标准提供基本生活条件、日常照料等基本生活保障，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2. 甲方应健全完善管理制度，统一服务标准和规范，为接收乙方创造良好的管理条件，为乙方提供相应服务。经乙方本人或 监护人申请，县民政局进行老年人能力评估，乙方护理等级为全失能等级。
3.对乙方实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经甲方劝导无效或不能遵守甲方规章制度，严 重影响甲方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，甲方有权 解除协议，并通知乙方监护人及时接回原居住地供养。
4. 甲方按照《湖南省民政厅 湖南省财政厅关于做好经济困 难失能老年人集中照护服务工作的通知》（湘民发〔2024〕13 号） 文件第三条规定原则收取照护费。
5. 甲方不接收精神病、传染性疾病患者。
6.乙方在入住期间患重大疾病，应及时通知监护人。
7. 甲方根据乙方入住时的身体状况建立健康档案。
8.出现下列情形， 甲方有权要求乙方办理退住手续：
①因乙方重新有了照护人，或通过照护身体状况好转，不能被认定为全失能的；
②因乙方患严重传染病或者其他重大疾病无法在甲方集中供养的；
③因乙方不遵守甲方制定的规章制度、打架斗殴的；
④入住后经 3 次调房，仍不适应集中照护，甲方解除本协议的；
⑤其它原因不宜继续在甲方集中照护的。
出现第①情形的，退出集中照护，但仍可作为寄养人员协议入住养老机构；出现第②情形的，由监护人送医院治疗；出现第 ③、④、⑤情形的，应由乙方监护人接回， 自行安排供养、或者 送其他机构供养、或者委托他人供养。
9.发现老人经济、身体状况发生变化可能导致不再符合经济困难老年人集中照护救助条件或者引起救助金额调整的，甲方应 主动告知或书面报告县民政局。
10.乙方或监护人未及时缴纳照护费的， 甲方不开具收费单据， 同时， 甲方应主动将此情况上报县民政局。
11.乙方患病治疗， 甲方应当通知其监护人及时缴纳医疗费用，并承担医保报销后的自负费用，经三次通知，乙方监护人未能回复并落实费用，甲方有权解除本协议，向丙方报告，同时报县民政局备案，由乙方监护人接回，自行安排供养、或者送其他机构供养、或者委托他人供养。
12. 甲方不得自行或帮助乙方采取“套补骗补 ”、“虚报冒领 ” 等方式取得救助金。
13. 甲方应强化安全管理，从严从实落实好安全生产工作的各项要求，尽安全管理责任主体职责。
14. 自觉接受县民政局及其他职能部门、乡镇（街道）等督导检查，对发现的问题及时整改。
二、乙方的权利和义务
（一）入住老年人的权利和义务
1.提交入住甲方的书面申请、一周内经专业医疗机构体检的体检表，与甲方签订集中照护协议，享有由甲方提供相应集中照护服务的权利，享有参与甲方民主管理的权利，并有退住的自由。
2.要求甲方提供照护清单内的服务，甲方未按协议（服务清单的具体内容，由甲方与乙方或监护人另行签订）要求提供服务的，乙方有向相关部门投诉、举报的权利。
3.遵守院内各项规章制度，外出应当请假、外出回院应当及时销假。
4.讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共 道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲 究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大 小便，共同维护居住环境。
5.维护集体荣誉，不做有损甲方形象的事，不说有损甲方声誉的话。爱护甲方财产，爱惜公共财物。
6.闲杂物品不得带入甲方院内，贵重物品可交甲方工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
7.为确保安全，乙方不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自在房间内生火煮饭和取暖。
8.患突发性疾病应服从甲方安排。 9.在外欠款自行承担。
（二）监护人的权利和义务
1.有探视乙方的权利和义务，与甲方保持沟通联络，协助甲方满足乙方的各项合理需求；家庭地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；否则， 由此引起的一切后果由其自行承担。
2.进入甲方院内留宿、用餐和为乙方选餐应事先报告甲方， 征得甲方同意。
3.监护人定期提供乙方日常所需的药品、日常用品和生活用品（如：衣服、尿不湿等）。
4.如带乙方外出，要亲自陪同照顾，外出期间的一切风险与事故， 由乙方自行承担， 甲方对此不承担任何责任。
5.乙方去世，其监护人接到甲方通知后，应迅速到场妥善处理安葬事宜。
6.乙方不能适应甲方的生活环境，或不能按照甲方规章制度约束自己，严重影响甲方正常工作、生活秩序的，由甲方通知乙 方监护人及时接回原居住地供养。
7.协助做好乙方的思想工作，妥善安排乙方自愿退住或被甲方退回后的生活。
8.乙方去世后由其监护人安葬，并承担相应费用。
9.本协议签订后，乙方要及时、主动向甲方缴纳照护费，并在入住一个月后的每月 10 日之前将上月的缴费凭证送到县民政局养老服务股，作为救助资金发放的依据。
10.严格按照《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62 号）的规定，承担乙方住院医疗、门诊医疗等费用报销后的自费部分，不得以任何理由推脱责任，不得以此为由上访、缠访、闹访。
11.因乙方原因， 甲方解除本协议的，监护人要及时接回，自行安排供养、或者送其他机构供养、或者委托他人供养。
12.乙方在甲方照护期间发生意外事故，经调查、核实、鉴定，甲方无责任或仅承担次要责任的，乙方监护人不得以此为由围堵甲方工作场所、干扰甲方正常工作，不得违反法律规定索取 高额赔偿。
三、丙方的权利和义务
1.丙方全程跟进、监督本协议的履行，有权不定期对甲方的集中照护工作进行现场检查，如发现问题，督促甲方及时进行整 改。
2.有权督促乙方及其监护人及时按月向 甲方缴纳乙方集中照护期间的照护费和因病住院所产生的自负医疗费用。
3.主动协调处理集中照护期间甲乙双方出现的矛盾纠纷，属 于乙方或其监护人应该承担而不愿意承担责任的，做好乙方及其监护人的工作。
4.对乙方监护人拒不履行监护责任的，有权根据《老年人权益保障法》等相关法律法规进行批评教育，情节严重的移交相关部门追究法律责任。
四、协议期限
本协议有效期从 年 月 日起至 年 月 日止。
五、违约责任
1.因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的， 由甲方承担赔偿责任。
2.乙方违反甲方制定的规章制度，造成自身伤害的，由乙方 自行承担责任；乙方因此给其他老人或服务人员造成伤害的，由 乙方及其监护人承担连带责任。
3.乙方由于不可抗力受到伤害， 甲方免除责任。
六、其他
1. 甲方规定的入住须知及规章制度为本协议不可分割的部 分，与本协议有同等效力。
2.未尽事宜，三方另行协商解决；若达成补充协议，与本协议有同等法律效力。
3.本协议自各方当事人签字或盖章后生效，共同遵守。
4.本协议一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，县民政局备案一份。
其他约定： _______________________________________________________________________________________
甲方（单位盖章）： 法定代表人签字：
地址： 电话：
乙方签字（或按手印）： 年龄： 性别：
地址： 身份证号码： 监护人（分自然人与单位）：
自然人姓名签字： 与入住人的关系：
联系电话：
单位名称（单位盖章）： 法定代表人签字：
联系电话：
丙方单位名称（单位公章）： 法定代表人签字：
联系电话：
年 月 日
