11月下旬的一天，看着重度失能的母亲躺在明亮整洁的护理床位上，身旁有医护人员正在给她腰骶部褥疮进行专业的压疮换药和护理，刘女士长舒一口气，回忆起了前段时间的艰难经历，她流下了泪水……
今年78岁的刘母，因身患肿瘤，并合并其他慢性疾病，导致近年来身体每况愈下，前段时间突然完全失去活动能力，瘫痪在床上，无法动弹，吃喝拉撒都需要人照护。由于父亲早逝，刘女士和母亲一起生活。现在母亲的突然病倒，彻底打乱了刘女士的生活节奏。
“白天我要上班，只能请护工帮忙照料，可是他们大多做不长久。由于缺乏专业照护，母亲竟生了褥疮。我自己和请的护工在消毒和换药方面并不专业，眼看着伤口越来越严重，真是心力交瘁。”刘女士告诉第一财经记者。
刘女士的母亲是全国数千万失能老人中的一员，但大多数老人却无法和她一样，能够有能力顺利住进专业的医养结合机构，并获得专业医护人员的医疗照护。
今年9月，来自民政部的数据，第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，目前我国失能老年人约3500万，占全体老年人的11.6%，老年人患病率是总人口平均水平的4倍，带病生存时间达8年多。据测算，到2035年，我国失能老年人将达到4600万，到2050年达到5800万左右。
随着我国老龄化进程的不断发展，医养结合服务作为一种新型的养老服务模式，在我国得到了广泛地推广和应用。其覆盖范围和普及程度不断扩大，为越来越多的老年人提供了全方位的照护服务，不过目前具备医疗资质的专业医养结合养老机构偏少。
截至2023年末，全国共有注册登记的养老机构4.1万个，床位517.2万张（护理型床位占比为58.9%），全国共有具备医疗卫生机构资质并进行养老机构备案的医养结合机构7881家，比上年增长12.8%。
虽然目前各地建立了多种医养结合模式的服务，但一些地区在服务的广度和深度方面，依然受到场地、资金、技术、人员等因素制约，仍有短板需要补齐。
医养“生意经”
日前，第一财经记者前往江南养护院探访发现，这里位于广州市海珠区的一座老旧社区内，闹中取静，周边公交、地铁、生活、购物，以及医疗资源分布较多。号称建筑面积约6000平方米，床位规模200余张，由广州中远海运健康管理有限公司（下称：远海健康）出资兴建，并于2018年7月开始对外运营。
在传统的养老模式中，医疗与养老工作相互独立、分离，社区养老体系一般只为老人提供基本的生活照料、日常服务、心理咨询以及文化活动服务等，其医疗服务机构通常设备较为简单、服务较为落后，无法满足老年人的医疗康复及专业护理需求。而在广州江南养护院，“医”与“养”却形成了深度的融合。
“养老院里面医疗不强，养老做不好。”远海健康执行董事、总经理贺明告诉第一财经记者，一方面养老院要不断聚集医疗资源，另一方面要持续搭建和完善自身养老院的医疗服务体系。
“我们现在就做三件事情，一是皮肤护理。皮肤护理实际上通俗点讲就是褥疮，即慢性伤口的处理，现在这已经是一个社会问题。”贺明说。
“褥疮很臭，将这类老年患者送到医院，一般也很难被专门收治，并且好多医院也没有专门处理褥疮的科室，因为它会占用很多床位，处理周期较长，但实际上褥疮是需要及时处理的。”贺明说，家里如果有一名褥疮的老年人，家属心理负担会非常重，一方面房间很臭，送到医疗机构或者养老机构，别人也不敢轻易收治，而专门治疗褥疮的护理机构少，一般在医院就是褥疮基本控制之后就需要出院回家，后续没有专业的医疗团队跟踪褥疮伤口愈合情况，也没有专业的护理人员进行生活照护，很容易因回家得不到及时的医疗与护理，导致褥疮程度加重，然后再送院治疗，再出院，如此“恶性循环”。
“目前褥疮专业护理这块，医疗领域还有很大空间。现在一些专门接收烧伤科的医院正在进行转型，由于烧伤、断指等外伤病人减少，这部分医院科室的医护人员，在逐渐转型做慢性难愈性创面的治疗与护理。”贺明表示。
在褥疮之外，老年人慢性疾病的管理与康复也是江南养护院所做的业务。“目前老年群体因心脑血管疾病导致的脑血管意外后遗症、偏瘫、心功能减退、静脉血栓形成后综合征等疾病，还有外伤导致骨折（脏器）术后、严重慢性肺部疾病等都需要长期的医疗康复与护理。”贺明说，这些人群是需要持续的医疗康复与护理。
广州江南养护院还开设了安宁疗护病床。处于临终关怀的老年人大多是恶性肿瘤转移或晚期的人群，他们基本不需要太多药物对他们的身体进行干预。“很多处于临终关怀的老年人来了我们这里之后，想法也很简单，希望院方提供一个专业而温馨的环境，减轻患者身体上及心灵的痛苦，也能让患者家属有一个依靠和倾述的地方，在人生最后一程中，让他自己能在家人安静地陪伴中走完生命的尽头。”贺明说。
今年3月份，广州江南养护院正式获批护理院医疗执业许可证，可对外提供医疗服务。“一方面，我们的管理团队是医护人员，另一方面从过去有医疗属性的护理型养老院，到现在升级为真正的护理院，在管理照护架构设置，以及老年人照护管理模式方面也有严格要求，设有住院部、门诊部、上门医疗服务部等。”贺明说。
“在护理模式上，我们是医生管护士，护士管护工。”贺明表示，公司养老院的医护设施方面在业内属于“高配”，一般的养老院很少有护士，更不要说全职医生了，公司还组织大家去日本等国家学习海外的优秀老年人护理经验，因此逐渐形成了自身特色的医护模式。
与此同时，广州江南养护院也与海珠区中医院、昌岗街社区卫生服务中心等医疗机构签订了合作协议，“我们将自身院内无法做的医疗服务交给他们，比如CT、B超等特殊设备检查交给海珠区中医院，而一些普通的医疗检查、检验则交给社区卫生服务中心完成。”贺明说，这主要是为了节约成本开支，毕竟雇用检验科、放射科医生需要很高的成本。
目前，广州江南养护院主要通过在养老机构设置医疗机构，开展多元化“医养结合”服务。“我们还提供上门医疗服务。社卫也来养老院设立家庭病床。再和专业的医疗机构合作，彼此减少患者路途上的转运时间，提高诊疗效率，患者也会觉得舒适。”贺明说。
与此同时，社区卫生医疗中心的一些治疗也直接在广州江南养护院内执业，比如康复理疗师，利用院内设施为有需要的老人做进一步治疗，“我们对他们都完全开放。只要将老人们服务好，能够延长老人的生命，提高生命质量的，我都愿意让他们进来做。”贺明告诉第一财经记者。
“只要把慢性病管好了，治疗跟上去了，老人的生命会延长，他们也可以在养老院住得更久，还有老人背后的家庭也是养护院服务的群体。”贺明表示，从商业模式来讲，这也非常合理，既实现了对老年人的有效照护，又取得了经济效益，还可以促进机构的持续发展。
与很多出现亏损的养护院不同，贺明坦言，目前江南养护院的业绩还有盈余，并且员工收入也比同类养老院要高。
“我们入住的老人多来自中高端消费家庭，并且在收费上，江南养护院要比普通养老院稍微高一点。毕竟要保证自身的医养服务品质，要聘请专业的医护人员，还要支付他们同类养老机构更高的薪水，这会增加人工成本，而且场地每个月还有租金，前期还有装修等费用摊销等。”贺明说。
多样化探路
第一财经记者在海珠区卫生健康局采访获悉，近年来，海珠区政府为了应对人口老龄化，将医养结合工作作为改善民生的重点督办工作内容，纳入区域深化医药卫生体制改革和养老服务发展内容，统筹推进医养结合工作发展。
广州市老年人口和老龄事业数据显示，截至2023年年底，广州市老年人口已突破200万人。海珠区位于广州市中心城区，人口老龄化程度较为明显，60岁及以上的老年户籍人口数超过30万人，占该区户籍人口的28.72%、占全市老年人口的15.57%。
近年来，海珠区积极探索“养老机构+社区卫生服务中心+二、三级医院”三位一体的新型医养联合体。各社区卫生服务机构主动加强与辖区养老机构的合作，通过签订合作协议，提供定期巡诊、上门服务。同时，养老机构与周边医疗机构建立急救急诊、双向转诊等绿色通道，确保院内老人能够得到及时有效的医疗救治。
而在医养结合机构建设方面，班瑜说，过去，海珠区的养老机构内的医疗服务，大部分是以院内设置的医务室为主，配备的医护人员有限，只能提供一般常见病、多发病诊疗，诊断明确的慢性病治疗，未能满足院内老人对康复、护理等进一步的医疗需求。
“随着业务发展，现在很多养老机构也在建设一些康复医院、中医医院，还有护理院。目前海珠区有6家养老机构办理了康复医院、中医医院或护理院的医疗机构许可证。”班瑜介绍，这类医养结合机构内入住的老人，如要进行一些康复或者护理，直接从养老区域转到院内的医疗机构内，有效解决院内老人的医疗需求。
海珠区还构建医养结合服务质量指导体系，依托海珠区中医医院成立海珠区老年医养结合指导中心，组建海珠区老年医养结合质量管理专家委员会，完善制度流程和保障机制，充分发挥专业技术人员在医养结合工作中的咨询和指导作用，为辖区医养结合机构的医护人员提供定期的培训和考核，加强医养结合工作培训和质量控制。
第一财经记者了解，海珠区以江南养护院为代表，已建立了多种医养结合模式，医养结合养老服务体系在满足老年人养老和医疗需求上展现出积极成效。
据海珠区卫健局发布的数据显示，截至2023年底，辖内运营的养老机构33间，共建设医养结合机构21间，医养结合机构占比达63.6%。
“全国很多探索‘医养结合’模式的地区，受制于场地以及资金投入等因素，老年人高质量的医养服务需求与供给方面仍存在缺口。”一位熟悉资深卫健领域人士告诉第一财经记者，一些城市的很多老旧小区，无法系统建设大型的医养结合机构。
上述卫健领域人士表示，海珠区内并无区属的大型三甲公立医院，随着目前住在养老院的老年人对健康的需求越来越高，未来在高端医疗资源配置方面，依然需要布局。
今年4月，海珠区人大常委会与区卫健局相关人员到海珠区社会福利院，开展关于海珠区推动深化医养结合工作情况的调研座谈。海珠区人大常委会有关领导介绍，将重点关注养老服务的硬件投入、医养结合专业人才培养的需求，以及“医”与“养”结合过程中的困难。
由山西省临汾市当地医疗人士撰写的关于“探索医院医养结合和社区养老体系结合”的论文显示，现有的医院医养结合和社区养老体系有机结合模式的不足，比如现有的医院医养结合和社区养老体系在基础设施供给方面存在缺口，主要问题集中在基础设施建设规模小、设备维护保障质量差和设备老化陈旧等方面，长此以往，导致了基础设施建设无法满足老年人群体的实际需求。
多重问题待决
目前，医养融合方面，依然欠缺融合机制。
“医养结合机构涉及很多不同的内容，每个季度，我们和民政等部门一起，去现场进行监督管理。卫健部门负责医疗机构依法执业，养老医疗服务质量，民政负责养老服务。通过部门之间的联动，加强对医养结合机构的监管。”一位基层卫健部门人士柳青（化名）告诉第一财经记者。
“其实在国家层面，现在有了“医养结合”概念之后，很多管理职责方面，卫健部门和民政部门既融合在一起，又分不开。”柳青说，虽然职责融合在一起，但是管理部门没有融合。
老年人是各类疾病的高发群体，针对老年病的治疗，往往追求的是在疾病基础上提高老年人的生存质量，而非单纯治愈疾病。因此，医生的责任不仅是治疗躯体疾病，还要重视患者的心理问题。随着老年人口占比的增加，不少医疗机构开始探索建立从老年健康管理到安宁疗护的全过程服务体系。
有业内人士表示，医养结合模式及老年人综合照护为一种新型的服务模式，其服务标准和监管体系尚不完善。目前，该领域缺乏统一的服务标准和质量评价体系，导致服务质量参差不齐。同时，监管体系也存在漏洞，部分机构存在违规操作、服务质量不高等问题。
上述论文表示，目前，社区养老服务中心在社区养老体系之中的具体作用仍然是为老年人群体治疗简单的疾病及分配药物等工作，欠缺疾病防治知识传授、保健知识讲座、身体护理、体检和保健教育等其他服务。
并且，专业人才匮乏，医疗护理服务质量较低。“老年人群体所需的医疗服务主要是从医疗人员处获取。然而，目前全国的社区医生数量明显匮乏。”上述论文称。
目前，一些专业的医疗机构在医养融合发展方面的动力不足。
“我们是根据市场需求来判断业务发展方向，其实“安宁疗护”在居民家庭的需求量非常地大。”贺明说，很多大型三甲医院更愿意做需要高超技艺的肝脏、肾移植等手术，而不太愿意做没太多“技术含量”的安宁疗护这类业务，因为它并不挣钱，而且耗费大量的人力、物力等资源。
“恰恰是这类没有技术含量的业务，社会的需求量确是非常大。我最近介绍几位老人去三甲医院做完手术以后，他们出院后还是需要做进一步的康复治疗。”贺明说，所以不是说手术做完以后，患者就康复了，还需要做更多的医疗康复服务，比如身体肌肉的康复，肢体的锻炼，以及身体机能的恢复等。
并且，安宁疗护病房设置在社区内，也担心周边居民有意见。“这几年我们一直有在做临终关怀，但我们处于社区内，对外说太多，怕周边的居民有想法。”贺明说。
贺明表示，目前能够长期入住并能提供专业医疗康复、护理与照护的医保定点机构偏少。第一财经记者获悉，目前江南养护院入住老年人，如何结合医保可以为入住者本人节约部分费用。
并且，医养结合模式及老年人综合照护需要具备专业素养的人才队伍支撑。然而，当前中国养老护理行业面临着严重的人才短缺问题。
一方面，由于薪酬待遇、社会地位等因素，愿意从事养老护理工作的人才有限；另一方面，现有从业人员的职业素养和技能水平也有待提高。医养结合及综合照护服务机构的运营成本高，包括场地租金、设备购置、员工薪酬等方面的支出。同时，由于老年人的支付能力有限，机构的收费水平也受到一定限制。这些因素导致此类机构面临着较大的资金压力。
此外，机构的运营管理也面临诸多挑战，如何提高服务效率、降低运营成本、优化资源配置等都是亟待解决的问题。（@湖南养老课代表）
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