发文日期：2020-12-10
发布机构：湘潭市人民政府
公开范围：面向社会统一登记号：XTCR-2020-01024时 效性：2022-12-10
文 号：潭政办发〔2020〕33号
来源网址：http://www.xiangtan.gov.cn/1085/1082/1083/content_915203.html
全 文：
湘潭市长期护理保险制度试点实施方案
各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区和昭山示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体：
《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》已经市人民政府同意，现予印发，请认真组织实施。
湘潭市长期护理保险制度试点实施方案
为贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署，积极应对人口老龄化，推进健康中国建设，提高人民健康水平，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障制度体系，保障长期失能人员的基本护理需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(主席令第38号，2019年）和《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）精神，结合湘潭实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省人民政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，聚焦解决失能人员长期护理保障问题，深入探索建立适应我市的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则。坚持以人为本、保障基本的原则。低水平起步，以收定支，合理确定基本保障范围和待遇标准，重点解决重度失能人员长期护理保障问题，提高失能人员的生活质量。根据经济社会发展和基金运行情况，逐步扩大制度覆盖面和保障范围，提升保障水平。坚持独立运行、市级统筹的原则。着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。强化市级统筹，统一政策、统一基金管理、统一经办流程、统一定点机构、统一信息系统。坚持机制创新、责任共担的原则。实施政府主导、社会参与、专业承办，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。
（三）工作目标。建立以用人单位和个人缴费为主，政府补助和社会互助相结合的多渠道基金筹集方式，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。力争在试点期间，形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势，满足群众多元需求的长期护理保险制度，提升护理服务能力，切实保障我市重度失能人员基本护理需求，为全面建立长期护理保险制度提供可复制、可推广的经验。
二、基本政策
（四）参保对象。湘潭市城镇职工基本医疗保险的参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员。在参加我市城镇职工基本医疗保险的同时，参加长期护理保险。在总结评估试点经验的基础上，可综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步将参保对象范围扩大到城乡居民基本医疗保险参保人员。
（五）资金筹集。长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集，建立动态调整机制。
1.筹资渠道。长期护理保险基金按年度筹集，以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，起步阶段为不增加单位负担，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出；个人缴费由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴；对于单建统筹、不建立个人账户的小微企业职工个人缴费，由其用人单位代扣代缴。鼓励企业、社会团体和个人捐助资金。试点启动阶段，从我市城镇职工基本医疗保险统筹基金一次性划拨500万元作为长期护理保险启动资金。
2.筹资标准。在职职工长期护理保险费单位缴纳部分以用人单位上年度职工工资总额（单位基本医疗保险年缴费基数）为基数，按0.12%的费率缴纳；个人缴纳部分以本人上年度工资收入（个人基本医疗保险年缴费基数）为基数，按0.12%的费率缴纳。退休人员长期护理保险费以本人上年度养老退休金收入总额为基数，由个人按0.24%的费率缴纳。灵活就业人员长期护理保险费以上年度湖南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，由个人按0.24%的费率缴纳。
（六）待遇支付条件。享受长期护理保险待遇的人员，应同时符合以下条件：
1.长期护理保险参保人员中因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、重度失能状态持续6个月以上，经申请通过评估达到重度失能标准的人员。
2.城镇职工基本医疗保险参保人员在本市连续参加长期护理保险缴费2年(含)以上，可申请享受长期护理保险待遇。长期护理保险制度启动前已参加我市城镇职工基本医疗保险，并在启动后连续缴纳长期护理保险费的参保人员，不受该项条件限制。
（七）待遇支付范围。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，包括提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务所发生的费用、失能评估员及评估专家的劳务费用。长期护理保险待遇不得与基本医疗保险住院待遇同时享受。因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等导致的重度失能人员，其护理费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由长期护理保险基金先行支付。长期护理保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（八）护理服务形式及支付标准。属于长期护理保险基金支付范围的护理费用不设起付标准，由长期护理保险基金和个人按比例分担。
1.医疗机构护理，二级及以上医疗机构支付限额为100元/人/天，一级及以下医疗机构支付限额为80元/人/天，其中长期护理保险基金承担70%，个人承担30%。
2.养老机构护理，支付限额为50元/人/天，其中长期护理保险基金承担70%，个人承担30%。
3.机构上门护理，支付限额为40元/人/天，由长期护理保险基金承担80%，个人承担20%。
根据保障对象病情变化，其护理方式可在医疗机构护理、养老机构护理、机构上门护理方式中相互转换，但不得重复享受待遇。建立长期护理保险待遇动态调整机制，根据基金运行情况和经济发展水平，适时调整保障范围和保障水平，调整方案由市医保局报市人民政府批准后实施，并按程序报省医保局、省财政厅和国家医保局、财政部备案。
（九）待遇资格评定
1.评定机构。市医保局会同市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委等部门成立湘潭市长期护理保险资格评定委员会，负责制定失能评定标准、失能评定管理办法和工作流程，指导、监督全市失能评定工作。委员会下设办公室，办公地点设市医保局，负责委员会日常工作。各级医保经办机构分别负责本辖区内参保人员的失能评定工作，委托承办机构或第三方评定机构负责失能等级评定的具体业务。
2.评定管理。参保人员申请享受长期护理保险待遇，应按照失能评定规范进行失能评定。失能评估员和评估专家劳务费用按规定由长期护理保险基金支付。失能等级评定结果有效期为2年，失能人员或其监护人应在有效期届满前60天内重新提出失能等级评定申请，根据复审结果重新核定待遇享受资格。
三、管理服务
（十）基金管理
1.长期护理保险基金实行市级统筹，纳入财政基金专户管理，参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。
2.建立健全长期护理保险基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。长期护理保险基金管理办法由市医保局会同市财政局等职能部门另行制定。
（十一）服务机构管理。实行定点护理服务机构准入机制，具备长期护理条件的医疗卫生机构和养老服务机构，均可向医保部门提出承担长期护理保险护理服务的申请，按照“合理布局、公立与民营兼顾、择优确定”的原则，经医保部门评估确认后，纳入长期护理保险定点护理服务机构。
（十二）建立完善从业人员培养机制。鼓励医疗卫生机构、养老服务机构、职业院校、培训机构等加大对长期护理服务人员的培养力度，提升行业护理服务水平。
（十三）委托承办机构管理。通过公开招标形式，引入有资质的商业保险公司参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。市医保局与委托承办机构签订长期护理保险服务协议，明确双方权利和义务，明确基金风险分担机制和结算办法，明确服务管理要求。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。经办服务费综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，从长期护理保险基金中按比例支付，具体办法在协议中约定。
（十四）信息平台建设。加快长期护理保险系统平台建设，推进“互联网+”等创新技术应用，实现医保经办机构与委托承办机构、定点护理服务机构，以及民政、卫生健康等相关职能部门信息系统的互联互通，实现网上申报、联网结算和服务监控等功能，满足长期护理保险工作信息化发展要求。
四、组织实施
（十五）加强组织领导。成立湘潭市长期护理保险制度试点工作专班。由市人民政府分管副市长任组长，市人民政府协管副秘书长、市医保局局长任副组长，市发改委、市财政局、市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市医保局、市税务局、湘潭银保监分局和各县市区人民政府分管负责人为成员，工作专班下设办公室，办公地点设市医保局，市医保局分管副局长兼任办公室主任，负责长期护理保险制度试点工作的综合协调和组织实施工作。各县市区人民政府要加强组织领导，强化工作保障，协同推进长期护理保险制度试点。
（十六）明确责任分工。各级各有关部门要切实提高政治站位、统一思想、各司其职、密切配合，共同推进试点工作有序开展。具体职责分工如下：
市医保局负责长期护理保险制度试点工作，负责会同相关部门制定长期护理保险政策文件；负责长期护理保险基金的监督管理工作；负责长期护理保险上下衔接及委托承办机构公开竞标工作；负责长期护理保险的费用结算和拨付工作。市、县市区医疗保障事务中心负责本区域内参保人员的长期护理保险资金筹集、失能评估等具体经办工作。
市发改委负责将养老服务业发展纳入“十四五”规划纲要。
市财政局负责统筹保障长期护理保险试点工作所需经费，会同相关部门做好长期护理保险基金的监督和管理。
市税务局负责做好长期护理保险基金征缴工作，通过加大征收力度，保证基金筹措到位。
市民政局负责做好养老机构的规范管理工作，制定特殊困难群体缴费补助政策。
市人力资源社会保障局负责加大养老护理从业人员培训力度，全面提升全市养老护理行业服务水平；加强失能评估员培训力度，提升全市失能评估水平。
市卫生健康委负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务行为，提高医疗护理服务能力。
湘潭银保监分局负责监管相关商业保险公司的服务质量和市场行为。
（十七）完善工作机制。落实国家和省关于长期护理保险制度试点的统一部署，按要求及时向上级部门报送运行数据和试点情况。及时研究试点中的新情况新问题，总结好的经验做法，加强横向交流，统筹协调社会各方资源，确保试点工作稳步推进。
（十八）加强宣传引导。加大宣传力度，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。凝聚社会共识，充分调动各方面力量支持配合试点工作，营造长期护理保险制度试点良好氛围。
本实施方案自印发之日起施行，有效期2年。本实施方案有关规定事项由市医保局负责解释。
