关于开展安宁疗护住院医疗费用包干结算试点工作的通知
长医保发〔2022〕2号
各区县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障事务中心，各定点医疗机构：
为全面贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，充分发挥长沙市作为全国第二批安宁疗护试点城市的示范作用，探索安宁疗护住院费用医保支付方式改革，建立科学的医保基金支付长效机制，决定在全市开展安宁疗护住院医疗费用包干结算试点工作。现将有关事项通知如下：
一、费用范围
安宁疗护是指为疾病终末期患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。
纳入包干结算试点的安宁疗护住院医疗费用是指长沙市医疗保障安宁疗护定点医疗机构（以下简称医疗机构）为癌症晚期无法治愈、病情不断恶化的参保患者，提供临终关怀等医疗服务（主要包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等临床医疗保守治疗和护理等）的费用。
二、试点申请
（一）资质要求。符合长沙市医疗保障定点医疗机构条件；达到《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）规定的基本建设标准、取得安宁疗护资质的医疗机构和独立安宁疗护中心。
（二）申请程序。符合资质要求的医疗机构填写《长沙市安宁疗护定点医疗机构申请表》（附件1）向长沙市医疗保障局提交申请材料，经评估确认后纳入安宁疗护定点医疗机构医疗保障服务协议管理。
三、临床准入与退出
参保患者在医疗机构住院、符合下列临床准入标准、经医疗机构确诊，由参保人员及近亲属（或监护人）确认同意不再接受手术等创伤性治疗及放疗、化疗、靶向药物等治愈性治疗，同意按照安宁疗护实践指南等要求规范治疗的，经签署知情同意书后准入安宁疗护住院治疗，其费用纳入安宁疗护住院医疗费用包干结算；入院后经评估达到退出标准的要及时退出。
（一）准入标准。应同时具备以下标准：
1.经医疗机构诊断为癌症晚期、终末期，无治愈希望、病情不断恶化；
2.生存期预计≤6月；
3.伴明显预后不良因素：有恶性疼痛、呼吸困难、咯血、严重恶心呕吐、呕血、便血、胸水、腹水、四肢水肿、恶液质、肠梗阻、大小便失禁、睡眠或觉醒障碍、谵妄等任一严重的躯体症状；
4.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分≤50分，且癌症患者生存期评价工具评分≥3分（相关评分标准详见附件2、附件3)。
（二）退出标准。退出标准为：Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分＞50分，或患者生存期评价工具评分≤2分。
四、医保基金结算
医疗机构接收安宁疗护参保患者须入住安宁疗护病区，医保基金实行按床日费用包干结算，参保人员在医疗机构发生的限定标准内医疗费用全部纳入医保政策范围内管理，不设起付线，不设项目自付比例，按病情程度设置不同的收付费标准；应由参保患者个人负担部分，以实际发生的总医疗费用、安宁疗护收费标准两者较低值为结算依据，计算参保个人负担部分。安宁疗护医保基金按床日费用包干结算后，医疗机构安宁疗护病区年度医疗费用低于年度住院床日总费用80%的，医疗保险基金按项目结算；超出收付费标准的医疗费用由医疗机构承担。患者具体病情分级标准如下：
1.重度患者：符合约翰霍普金斯跌倒评估量表（附件4）第一部分的跌倒低风险标准或者第二部分评分＞13分，且营养风险筛查NRS-2002评估总评分≥3.0分（附件5）。
2.轻度患者：符合安宁疗护住院指征，未达到重度患者标准的其他患者。
根据上述病情程度医保基金按不同标准支付（详见附件6）。
五、试点工作管理
（一）强化病情评估。医疗机构收治安宁疗护参保患者后，至少每月进行一次评估，达到退出标准的应及时退出。要定期对接受安宁疗护的患者进行病情分级评估，根据病情分级变化及时调整收付费标准。医疗机构对符合准入条件或病情改变分级的参保患者应及时向医保经办机构备案。
（二）落实规章制度。医疗机构要制定并落实安宁疗护管理制度，执行医疗技术规范和操作规程，落实各项安全管理措施，提高医疗质量和服务水平。要严格执行物价管理相关规定，不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁规定范围内的医疗费用，增加参保患者负担。
（三）做好结算支付。医疗机构要加强信息化、标准化建设，通过医疗保险结算系统及时传输安宁疗护结算实际发生的全部费用明细及诊疗数据等信息，将普通住院治疗的费用和安宁疗护结算的费用分别统计上传。各级医疗保障部门及经办机构要科学系统的分析安宁疗护医疗医保等有关数据，制定经办规程，在长沙市医疗保障行政部门的统一规划部署下，及时将符合条件的医疗机构纳入安宁疗护定点医疗机构医疗保障服务协议管理范围，并加强医保结算、稽核工作，做好医保目录内医疗费用占比等指标的绩效考核；对未按照本通知要求规范管理的，结算费用由医疗机构自行承担。
（四）实行动态调整。长沙市医疗保障行政部门会同市财政、局市卫生健康委等部门，根据我市安宁疗护试点运行情况，综合考虑社会经济发展，医疗服务提供能力，适宜技术服务利用，消费价格指数，医药价格变动，以及医保基金运行测算等情况，对医保支付标准进行动态调整。
（五）强化宣传推广。各级医疗保障、卫生健康部门和医疗机构要加强安宁疗护住院医疗费用包干结算政策的宣传、解读工作，提高参保人员政策知晓度，引导其合理就医、合理治疗，不断提高患者的满意度和获得感。
六、本通知自2022年3月1日起施行，有效期两年。
附件： 1.长沙市安宁疗护定点医疗机构申请表
2.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准
3.癌症患者生存期评价工具评分
4.约翰霍普金斯跌倒风险评估量表
5.营养风险筛查NRS-2002评估表
6.长沙市安宁疗护住院医疗费用包干结算标准
长沙市医疗保障局
长沙市财政局
长沙市卫生健康委员会
2022年1月27日
