湘潭市医疗保障局等三部门关于印发《湘潭市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》的通知
各市直有关单位，各县市区医疗保障局、民政局、卫生健康局：
现将《湘潭市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》印发给你们，请认真执行。
湘潭市医疗保障局
湘潭市民政局
湘潭市卫生健康委员会
2023年11月29日
湘潭市长期护理保险定点护理服务机构管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强和规范我市长期护理保险定点护理服务机构（以下简称定点护理服务机构）的管理，保障参保人员的待遇权益，提高护理服务水平，根据《湘潭市长期护理保险制度试点实施细则（试行）》（潭医保发〔2021〕1号）、《湘潭市人民政府办公室<关于延续和优化长期护理保险制度试点相关政策的通知>》（潭政办发〔2023〕18号）规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市定点护理服务机构的申请、准入、服务协议签订及监督管理等适用本办法。
第三条 本办法所称定点护理服务机构是指取得民政、卫健、市场监管等行政主管部门核准、备案或许可，自愿向所在地医保经办机构提出定点申请，评估合格后与各级医保经办机构、承办机构签署三方服务协议，为长期护理保险待遇保障对象提供长期护理服务的机构。
第四条 市医疗保障行政部门负责制定本市定点护理服务机构准入标准和考核管理办法，定期对全市的定点护理服务机构进行监督管理。
各级医保经办机构、承办机构负责定点护理服务机构的准入，并与定点护理服务机构签订三方协议，对定点护理服务机构进行协议管理和年度考核。
承办机构应做好定点护理服务机构所发生护理费用的审核、结算与支付，并对其护理服务质量进行日常监督管理。
第二章 机构准入
第五条 确定我市定点护理服务机构应遵循以下原则：
（一）总量控制、合理布局、择优确定；
（二）坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理机制；
（三）兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。
第六条 申请长期护理保险定点护理服务机构应具备以下条件：
（一）基本条件
1.符合相关行业管理部门规定的机构设置标准、执业标准和服务规范；
2.依法成立，在我市正式运营3个月以上（全国养老护理服务连锁机构可放宽至一个月以上），并为10名以上重度失能人员提供护理服务类别的从业经验1个月及以上，具有固定的经营场所；
3.机构业务范围、服务场所、服务设施和护理人员等能够满足开展长期护理保险业务的需求；
4.建立与长期护理保险政策对应的内部管理制度和财务制度，具备长期护理保险档案管理条件；
5.具备基础硬件设施及网络配置，能够满足长期护理保险信息化管理的要求；
6.符合法律法规和相关部门规定的其它条件。
（二）专业条件
1.医疗机构
（1）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并属于基本医疗保险的定点医疗机构；
（2）设置独立的长期护理服务专区，床位数不少于20张；具备获得执业资质的医生、护士和规范化培训的专职护理员；医护人员与失能人数配比不低于1:10，专职护理员与失能人数配比不低于1:4；
(3）护理院医护人员资质、数量以及床护配比按照国家统一标准执行。
2.养老机构
（1）取得有效的《养老机构设立许可证》或《养老服务备案号》，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在30张以上的养老机构；
（2）内设医务室或就近与我市基本医疗保险定点医疗机构签订医疗合作协议；具备规范化培训的专职护理员与失能人数配比不低于1:4。
3.上门护理机构
（1）上门护理机构指在民政、卫健或市场监管等行政部门登记或备案的机构，业务范围包括医疗护理服务、养护服务、养老服务、照护服务等；
（2）具备居家上门护理基础硬件设施和服务能力；具备规范化培训的专职护理员不少于5人；医疗护理机构需具备相关专业资质的医护人员。
第七条 符合规定条件，自愿提出定点护理服务机构申请时，应如实提供以下资料（加盖公章），并对其提供资料的真实性负责：
（一）《湘潭市长期护理保险定点护理服务机构申请表》（详见附件1）；
（二）以下资料的原件核验，复印件留存：
1.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》《养老服务备案号》；养老机构提供《养老机构设立许可证》或《养老服务备案号》；
2.非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》，营利性机构提供《营业执照》；
（三）服务场所产权或租赁合同相关资料复印件，服务场所有效使用期限不少于一年（从递交申请资料之日起计算）；
（四）法定代表人或单位负责人身份证原件及复印件；
（五）护理费、床位费、餐饮费等各类服务收费标准及护理服务项目清单；
（六）单位职工缴纳社会保险证明材料；
（七）养老机构与医疗机构签订的医疗合作协议复印件；
（八）工作人员花名册及相应专业技术人员资质证书复印件。
第八条 有下列情形之一的，不予受理护理服务机构定点申请：
（一）未按规定提交申请资料或申请资料不完整的；
（二）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点，被查实的；
（三）有违法违规行为，受到相关行政部门行政处罚不满一年的或已满一年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）服务场所未在湘潭市行政区域范围内的；
（五）不符合长期护理保险政策规定的其它情形。
第九条 定点护理服务机构申请流程：
（一）机构提交申请:我市范围内各类有资质的医疗、养老和上门护理等服务机构，根据自身服务能力，向所在地医保经办机构提交申请资料。
（二）资料受理及初审:各级医保经办机构自受理护理服务机构申请资料之日起5个工作日内，对护理服务机构的申请资料进行初审。二级及以上医保定点医疗机构主要采用书面审核的方式，直接进入公示程序。
（三）现场核查:初审通过后15个工作日内，各级医保行政部门、医保经办机构和承办机构组成评估小组，对提出定点申请的护理服务机构进行现场核查。核查机构证照、专业人员资质、设备设施、内部管理制度和财务制度、信息系统是否具备开展联网结算条件等内容。
（四）综合评估:评估小组在5个工作日内对申报资料及现场核查情况进行综合评估，经评估不符合条件的，由各级医保经办机构告知并说明理由。
（五）名单公示:经评估符合条件的，由各级医保经办机构进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日。公示期内无异议的，纳入预选定点护理服务机构名单。
（六）政策培训及信息系统建设:承办机构负责对预选定点护理服务机构工作人员开展相关政策培训。预选定点护理服务机构具备信息管理系统，安装长期护理保险信息系统，并对长期护理保险系统操作流程进行培训。
（七）协议签订:预选定点护理服务机构在长期护理保险信息系统对接验收通过后，由各级医保经办机构、承办机构与其签署三方协议，各级医保经办机构将确定的定点机构信息及时向社会公布并报市医疗保障局备案。长期护理保险定点护理服务机构在湘潭市行政区域范围内互认。
第三章 协议管理
第十条 各级医保经办机构、承办机构与定点护理服务机构协商沟通，签订三方服务协议，明确各方权利和义务。主要内容包括服务对象、服务项目、服务质量、费用结算、系统建设、违约责任、争议处理等。服务协议有效期1年，并根据长期护理保险政策和管理需要及时补充完善协议内容，协议文本另行制定。
第十一条 定点护理服务机构应执行长期护理保险政策，履行服务协议；执行行业主管部门的政策、服务标准和服务价格，并接受医疗保障部门的监督管理。
第十二条 定点护理服务机构应设置长期护理保险服务窗口，并配备专人负责；在服务场所醒目位置设立长期护理保险政策宣传栏、公布咨询投诉电话。
第十三条 定点护理服务机构应对长期护理保险待遇保障对象（以下简称待遇保障对象）失能情况进行动态监测，发现待遇保障对象失能情况与评估结果不符或好转的，应及时报告承办机构。
第十四条 定点护理服务机构与待遇保障对象或监护人签订长期护理保险服务协议，明确双方权利和义务。
第十五条 定点护理服务机构应根据待遇保障对象的病情和实际需求，制定护理计划，提供必要的、适宜的护理服务。确需提供长期护理保险支付范围外的服务，应事先征得待遇保障对象或监护人签字同意。
第十六条 待遇保障对象因病情好转、转院、出院或其它原因停止享受长期护理保险待遇的，定点护理服务机构应及时为其办理长期护理保险结算，因未及时停止待遇享受而造成长期护理保险基金损失或待遇保障对象个人损失的，由定点护理服务机构承担相应责任。
第十七条 待遇保障对象实行实名制管理，定点护理服务机构按要求为待遇保障对象建立长期护理保险服务档案，准确、及时、完整地记录护理服务项目、服务时间等内容，并通过信息系统实时传送至承办机构。没有服务记录的费用，长期护理保险基金不予支付。定点护理服务机构应妥善保管待遇保障对象的长期护理保险服务档案，保存期不少于五年。
第十八条 定点护理服务机构应在醒目位置公示收费标准，不得随意调高收费标准，加重待遇保障对象经济负担。确需调整价格的，应及时上报所在地医保经办机构和承办机构。
第十九条 定点护理服务机构自有信息系统应按长期护理保险信息系统要求完成改造，并与本市长期护理保险信息系统对接，做好信息系统的日常维护和安全检查，确保上传数据的完整、准确。
第二十条 长期护理保险费用结算实行护理服务质量保证金制度。定点护理服务机构应于次月10日前将上月发生的护理费用明细等结算资料按要求报送承办机构。对于符合规定的护理服务费用，95%由承办机构按月支付给定点护理服务机构，其余5%作为服务质量保证金。服务质量保证金的拨付与年度考核结果挂钩。
第四章 考核监督
第二十一条 每年3月底前，由各级医保经办机构和承办机构对辖区内定点护理服务机构上年度履约情况进行考核，考核标准另行制定。
第二十二条 年度考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。年度考核总分采取100分制。定点护理服务机构年度考核得分在90分以上的（含90分）为优秀；75（含75分）至89分的为良好；60（含60分）至74分的为合格；60分以下的（不含60分）为不合格。年度考核为优秀的，全额返还上年度服务质量保证金；年度考核结果为良好的，以90分为基准，每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的1%；年度考核结果为合格的，以90分为基准，每减少1分相应扣除上年度服务质量保证金总额的2%；年度考核得分60分以下的，全额扣除上年度服务质量保证金。年度因违规取消资质的定点护理服务机构不再返还上年度服务质量保证金。
第二十三条 考核不合格的定点护理服务机构，由各级医保经办机构暂停服务协议6个月，并限期整改。整改后合格的，继续签订协议;不合格的，不再续签协议。
第二十四条 承办机构根据服务协议，对定点护理服务机构开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，必要时委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。定点护理服务机构及相关人员应予以配合，并根据需要如实提供相关资料。
第二十五条 定点护理服务机构应严格执行长期护理保险政策规定，履行服务协议。违规、违约行为涉及的护理费用基金不予支付，已支付的违规费用由承办机构予以全额追回。
（一）定点护理服务机构有下列违规情形之一的，由各级医保经办机构暂停服务协议1至6个月：
1.未按长期护理保险政策及服务协议要求履行职责，或者发生待遇保障对象投诉拒不整改或整改不到位的；
2.严重违反护理常规和技术操作规程以及长期护理保险政策规定的医疗护理行为的；
3.对长期护理保险政策及业务经办管理进行虚假性、欺骗性广告宣传的；
4.通过返还费用等方式诱导参保人员选择其服务的；
5.根据日常检查和绩效考核，发现对长期护理保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
6.未按规定向医保经办机构及承办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
7.因各种原因受到行业主管部门行政处罚的；
8.法律法规和规章规定的应当暂停服务协议的。
（二）定点护理服务机构有以下情形之一的，由所在地医保经办机构解除服务协议，情节恶劣构成犯罪的报送司法机关处理:
1.采取弄虚作假等不正当手段申请定点护理服务机构，或办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；
2.通过欺诈或伪造证明材料等违规手段骗取长期护理保险基金；
3.服务资质有效期届满未延续的或被有关部门撤销服务资质的；
4.服务期限内因违规行为被通报3次及以上或被暂停服务协议2次及以上的；
5.拒绝、阻扰或不配合长期护理保险医保经办机构或承办机构开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
7.定点护理服务机构停业或歇业后未按规定向经办机构或承办机构报备的；
8.为非定点护理服务机构或处于暂停服务协议期间的护理服务机构提供医保费用结算的；
9.暂停服务协议期满未按规定提交恢复服务协议申请及整改报告，或者虽提交上述材料，经核查仍整改不合格的；
10.被吊销、注销医疗机构执业许可证、养老机构设立许可证或养老机构备案回执、事业单位法人证书或民办非企业法人登记证书、营业执照等其中之一的；
11.定点护理服务机构终止服务或者由于自身原因暂停服务时间超过6个月的；
12.定点护理服务机构中的医疗机构，因严重违规行为被医保经办机构解除医保服务协议的；
13.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行服务协议约定，或有违法失信行为的；
14.定点护理服务机构主动提出解除服务协议且经办机构同意的；
15.违反社会保险规定及相关法律法规的其它情形。
第二十六条 被暂停服务协议的定点护理服务机构，应当在暂停期满10个工作日前向所在地医保经办机构提交恢复服务协议申请及整改报告。所在地医保经办机构在收到上述材料后联合承办机构进行核查，经评估整改合格的，准予继续履行服务协议。
第二十七条 定点护理服务机构因违规被解除服务协议后的2年内不得申请成为定点护理服务机构。
第五章 信息变更
第二十八条 定点护理服务机构的名称、法定代表人、主要负责人和实际控制人、注册地址、银行账户、营业范围、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所在地医保经办机构申请办理变更手续。其他一般信息变更应及时书面告知。
第二十九条 定点护理服务机构出现迁移、分立、合并、停业或关闭等情况，应当提前30个工作日通知所在地医保经办机构。
第三十条 定点护理服务机构停业装修应向承办机构报备，经同意后可暂停服务协议不超过6个月，超过6个月未恢复正常营业的，解除服务协议。
第六章 附 则
第三十一条 城市区定点护理服务机构的准入由市医保经办机构负责受理并组织评估，两区医保局按辖区分别参与，评估合格后由市医保经办机构签订服务协议。县市区由各县市区医保经办机构负责辖区内的定点护理服务机构受理并组织准入评估，评估合格后由各县市区医保经办机构签订服务协议。城区内定点护理服务机构由市医保经办机构监督管理，各县市区医保局分别负责辖区内定点护理服务机构的监督管理。
第三十二条 若国、省有新的政策规定，从其规定。由市医疗保障局负责解释。
