139-7499-7429

限制外出告知书

尊敬的_________：

现将我院有关老年人外出事项告知如下：

一、在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，亦不对此承担责任。由您或代理人在以下选项中“二选一”确认（选中的打√，不选的打×）：

□ 不具备独自外出能力，需限制外出服务管理。

□ 具备独自外出能力，不需限制外出服务管理。

二、如您不具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“需限制外出”服务管理。我院对您外出进行统一管理。您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或代理人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记。

三、如您具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“不需限制外出”服务管理。您每次外出，应在外出及返回时登记。

四、如果您患有认知症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管理。但是如您或代理人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。

五、无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。

机构名称：___________

我们特此确认：已阅读了上述限制外出告知书，如果出现告知书中所明示的养老机构免责事由，则全部责任和后果均由我们自行承担，养老机构无需承担。

乙方（签名）： 

代理人（签名或盖章）：

日期：    年  月  日

注：以上资料由长沙友龄咨询有限公司摘自《北京市养老服务合同（养老机构版）》。